La Historia clínica

 Es un documento principal y legal  que nos permitirá comprobar por escrito lo que le preguntamos al paciente es  muy importante ya  que nos sirve de mucho pues en ella podemos saber en que condiciones se encuentra nuestro paciente, si esta enfermo o padeció de alguna enfermedad, como es su estilo de vida, si es alérgico a los medicamentos u otras cosas, también nos ayudara como respaldo en cualquier situación que se presente con el. Una historia clínica debe estar muy bien realizada y debe abordar todos los temas importantes para así poder diagnosticar y hacer un plan de tratamiento excelente, al menos  debe tener estos puntos que son muy importantes: 

 La ficha de identificación:  todo lo relacionado con el paciente  (nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento ,lugar de nacimiento, ocupación, escolaridad) .

Motivo de la consulta: ¿Por que acude a la institución de salud ?

Antecedentes heredo-familiares: Enfermedades de la familia del paciente ya que muchas veces es genético y el también es propenso a padecerla, como por ejemplo (Diabetes mellitus, anemia, hipertension, enfer. cardiovasculares, asma etc.)

Antecedentes personales no patológicos: como es la alimentación del paciente, sus hábitos, su habitación,  si tiene una vida sedentaria o activa, si esta expuesto a algunas sustancias toxicas, si tiene tatuajes, perforaciones, vacunas etc. 

Antecedentes personales patológicos: Enfermedades congénitas, enfer. diagnosticadas, hospitalizaciones, cirugías previas, alergias, tabaquismo, alcoholismo, transfusiones.

Padecimiento actual: ¿Cuando empezó? ¿ como ha evolucionado ? ¿ como esta actualmente? 

Interrogatorio por aparatos y sistemas: Aparato respiratorio, cardiovascular, digestivo, urinario, nervioso, piel y anexos, hepático, renal etc. 

Exploración física: Peso y talla, signos vitales, cabeza, inspección general, extremidades inferiores, cuello etc.  de manera respetuosa sin incomodar al paciente.  

Examen extra-oral: cabeza, ganglios, orejas, cara, ATM. 

Examen Intra-oral: Labios y comisura labial, carrillos, paladar duro y balndo, orofaringe, lengua, piso de boca, oclusión, maxilares, dientes.

Plan de Tratamiento: Es el conjunto de acciones ordenadas a realizar por el profesional, el paciente también es parte del plan.

Evolución: Como va mejorando el paciente en los  tratamientos realizados en cada cita, inconformidades del paciente, interconsultas medicas, derivaciones a otros especialistas. 

Consentimiento informado: Donde el paciente acepta los procedimientos estomatologicos o intervención quirúrgica,    luego de haber recibido toda la información necesaria para que así mismo tome una decisión libre aceptando todo.

Uso de ayudas complementarias: Rayos X, modelos de estudio, estudios de gabinete, TP Y TPT, INR, glicemia prepandrial. 

ahora que sabemos la importancia que tiene la historia clínica, no olvidemos ningún paso y es muy importante explicarle al paciente con detalle todo lo que se le hará, para que el lo pueda comprender mejor  sin ningún problema y así estar seguros y respaldados por cualquier percance. 

BIBLIOGRAFIAS 

Autor:  Fernando Guzmán 1 , Carlos Alberto Arias 2
Bogotá, D.C., Colombia.
Año: 2012
URL: www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf



Autor: "Dr. José Jorge Talamas Márquez"
Año: 2016
URL:famen.ujed.mx/doc/manual-de-practicas/a-2016/04_Prac_01.pdf